Askeb Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS 2 JAM POSTPARTUM

NY T UMUR 22 TAHUN P1 A0 UMUR KEHAMILAN 39  MINGGU DI BPS BERSAMA

Pengkajian Data Tanggal          : 12 Februari 2013

Jam                                          : 08:00 WIB

Tempat pengkajian                  :BPS BERSAMA

No. register                              : XI/RBSM/XI/2010

Nama mahawsiswa                  : Linda

NIM                                                       :4.1.11.065

I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Identitas Pasien                                                                   

Nama               :Ny. T                                     

Umur               :22 Th                                                 

Agama             :Islam                                                  

Suku/Bangsa    :Jawa/Indonesia                                      

Pendidikan       :SMU                                                  

Pekerjaan         :IRT                                                    

Alamat             :Kluwung rt 01/3, Kutoarjo                 

b. Identitas Penanggung Jawab atau Suami

Nama               : Tn. G

Umur               : 33 Th

Agama             : Islam                                                 

Suku/Bangsa    : Jawa/Indonesia                                     

Pendidikan       : Sarjana

Pekerjaan         :PNS

Alamat             : Kluwung RT 01/3, Kutoarjo

2.   Alasan Datang

3.   Keluhan Utama

ibu mengatakan tidak ada keluhan

4.   Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Dahulu

-          Penyakit jantung   : ibu tidak merasakan gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah

-          Penyakit ginjal      : ibu tidak merasakan gejala seperti ginjal saat sedang BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.

-          Asma/TBC            : ibu tidak merasakan gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.

-          Hepatitis                : ibu tidak merasakan gejala seperti kotoran tinja mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.

-          DM                        : ibu tidak merasakan gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.

-          Hipertensi              : ibu mengatakan tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.

-          Epilepsi                 : ibu tidak merasakan gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.

-          Malaria                  : ibu tidak merasakan gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.

-          IMS                       : ibu tidak merasakan gejala seperti ada cairan yang keluar dari dalam vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.

-          HIV/AIDS            : ibu tidak merasakan gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari, dan batuk disertai sesak nafas, diare terus menerus selama 1 bulan, dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

-          Penyakit jantung   : ibu tidak merasakan gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah

-          Penyakit ginjal      : ibu tidak merasakan gejala seperti ginjal saat sedang BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.

-          Asma/TBC            : ibu tidak merasakan gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.

-          Hepatitis                : ibu tidak merasakan gejala seperti kotoran tinja mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.

-          DM                        : ibu tidak merasakan gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.

-          Hipertensi              : ibu mengatakan tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.

-          Epilepsi                 : ibu tidak merasakan gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.

-          Malaria                  : ibu tidak merasakan gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.

-          IMS                       : ibu tidak merasakan gejala seperti ada cairan yang keluar dari dalam vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.

-          HIV/AIDS            : ibu tidak merasakan gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari, dan batuk disertai sesak nafas, diare terus menerus selama 1 bulan, dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

-          Penyakit jantung   : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah.

-          Penyakit ginjal      : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperrti ginjal saat BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.

-          Asma/TBC            : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.

-          Hepatitis                : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti kotoran (tinja) mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.

-          DM                        : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.

-          Hipertensi              : Dalam riwayat keluarga ibu, tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.

-          Epilepsi                 : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.

-          Malaria                  : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.

-          IMS                       : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti ada cairan yang keluar dari vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.

-          HIV/AIDS                        : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.

5.   Riwayat Perkawinan

Perkawinan pertama,menikah sejak umur 21 tahun dengan suami umur 32 tahun,lama perkawinan 1 tahun.

Status perkawinan sah.

6.   Riwayat Obstetri

a.   Riwayat Menstruasi

Menarce                             :14 tahun

Siklus                                 : teratur

Lama                                 : 5-6 hari

Banyaknya                                    : 2-3kali ganti pembalut / hari., penuh

Bau                                                : bau khas

Warna                                : merah tua

Konsistensi                                    : darah cair

Dismenorea                                   : tidak ada

Fluor Albus                                    : ya

Waktu                                : sebelum menstruasi

b.   Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas yang lalu: tidak ada

c. Riwayat kehamilan sekarang

1) Hamil yang pertama. G1PoAo

2) HPL :12 Februari 2013

3) Periksa sebelumnya di BPS BERSAMA

a)      TM I          :1 kali Tidak ada keluhan dan tidak ada terapi

b)      TM II         :1 kali tidak ada keluhan dan tidak ada terapi

c)      TM III        :2 kali tidak ada keluhan dan tidak ada terapi

        4) Imunisasi TT         :Tanggal 8 september 2012

        5) Gerakan janin pertama umur kehamilan 18 minggu,gerakan janin sekarang kuat

 6) Penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-     obatan maupun jamu

7) Kebiasaan Ibu/Keluarga yang berpengaruh negatif terhadap kehamilannya (merokok,narkoba,alkohol,dll) : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi rokok,dll.

d. Riwayat Persalinan dan Nifas sekarang

1) Tanggal Persallinan              : 12 Februari 2013       jam : 06:30 WIB

 2) Jenis Persalinan                  : Spontan

3) Bayi

-Lahir tanggal                     :12 Februari 2013                    jam: 06:30 WIB

-Jenis Kelamin                   : Perempuan

-Panjang Badan                  : 46 cm

-Antopometri :

Berat badan                       : 2300 gram

Panjang badan                   : 46 cm

Lingkar kepala                   : 34 cm

Lingkar dada                      : 32 cm

-Apgar score

TANDA	5 menit pertama	5 menit ke 2	5 menit ke 3
WARNA KULIT	Semuanya merah	Semuanya merah	Semuanya merah
NADI	120 x/mnt	124 x/mnt	124 x/mnt
TANGISAN	Menangis kuat	Menangis kuat	Menangis kuat
GERAKAN	Gerakan aktif	Gerakan aktif	Gerakan aktif
PERNAFASAN	40x/mnt	40x/mnt	44x/mnt

	MAKAN	MINUM
Frekuensi	3x/hari	6-8 gelas/ hari
Macam	Nasi, sayur, lauk,	Air putih, teh manis
Jumlah	1 porsi besar
Keluhan	Tidak ada keluhan	Tidak ada keluhan

	MAKAN	MINUM
Frekuensi	Makan sekali	3xsetelah 2 jam pospartum
Macam	Nasi, sayur, lauk,	Air putih, teh manis
Jumlah	1 porsi kecil/sedikit
Keluhan	Tidak ada keluhan	Tidak ada keluhan

1. Pemeriksaan Umum

• Mengaarkan ibu dan keluarga bagaimana mengetahui kontraksi yang baik

• Memeriksa tinggi fundus uteri dan kandung kemih

• KIE tentang tanda bahaya nifas

• KIE tentang lochea yang normal

• KIE tentang cara perawatan payudara

• Mengaarkan bagaimana mengetahui kontraksi yang baik dengan cara meminta ibu memegang perutnya saat ada kontraksi dan ika terasa keras dan mulas itu berarti kontraksinya baik dan ika kontraksi melemah minta ibu untuk massage perut ibu

• Mengecek fundus ibu apakah pengecilanya normal dan memeriksa kandung kemih apakah kosong atau tidak karna ika tidak kosong akan menganggu kontraksi,dengan cara menekan kandung kemih ibu

• KIE tentang tanda bahaya nifas yaitu:

• Perdarahan yang berlebihan

• Pengeluaran pervaginam yang berbau busuk

• Rasa sskit di bawah abdomen atau punggung

• Sakit kepala terus menerus dan nyeri ulu hati dan masalah penglihatan

• Pembengkakan pada waah dan tangan

• demam,muntah dan sakit saat BAB

• payudara menadi merah panas dan sakit

• kehilangan nafsu makan

• rasa sakit merah lunak/pembengakakan di kaki

• KIE tentang lochea yaitu:

• Hari 1-2 berwarna merah kehitaman

• Hari 3-7 berwarna merah kecoklatan

• Hari 7-14 berwarna kuning kecoklatan

• Lebih dari 14 hari berwarna putih

• KIE tentang perawatan payudara :

• Kompres putting dengan kapas minyak

• Urut payudara dengan ke dua tangan yang sudah dilumuri minyak dengan gerakan pengurutan mulai dari tangah payudara ke atas kea rah luar sampai bagian bawah dan lepas lakukan 20-30 kali

• Urut dengan salah satu telapak tangan dari arah pangkal ke putting susu dan tangan yang satu menyangga payudara lakukan 20-30 kali

• Urut lagi dengan ruas-ruas ari dari arah pangkal ke putting dan tangan yang stau menyangga lakukan20-30 kali

• Kompres payudara dengan air hangat dan dingin begantian

• Bersihkan payudara dengan handuk

• Ibu dan keluarga sudah mengerti dan tahu bagaimana mengetahui kontraksi yang baik dan bagaimana membuat kontraksi yang melemah menadi kuat kembali

• Tinggi fundus normal 2 ari di bawah pusat dan kandung kemih kosong

• Ibu sudah tahu dan mengerti apa saa tanda bahaya nifas itu

• Ibu sudah tahu dan mengerti bagaimana pengeluaran vagina yang normal

• Ibu sudah tahu dan mau mempraktekan perawatan payudara yang benar

-Cacat bawaan       : tidak ada

4) Lama persalinan

Kala I                     : 3  jam  jumlah perdarahan 20 cc komplikasi tidak ada

Kala II                   : 2 jam  jumlah perdarahan 50  cc komplikasi tidak ada

Kala III                  : 15 menit jumlah perdarahan 150 cc komplikasi tidak ada

Kala IV                  : 2 jam  jumlah perdarahan 100 cc komplikasi tidak ada

Total perdarahan                : 320 cc

5) Keadaan plasenta                      : utuh,  tebal 3 cm,kotiledon 15,insersi sentralis,2 arteri 1                                                   vena,selaput ketuban utuh,panang tali pusat 50 cm  

6) Penyulit persalinan        : tidak ada

7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Tanggapan suami                            : Suami menganjurkan untuk KB setelah ibu mempunyai                                                     anak

Jumlah anak yang diinginkan                     : 2 anak

Rencana penggunaan kontrasepsi   : Ibu berencana menggunakan KB IUD alasan karena                                                                      jarak penggantian IUD 5 tahun.

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari

a.       Pola Nutrisi

-Sebelum melahirkan

-Sesudah melahirkan

b.   Pola Eliminasi

Ibu mengatakan sebelum melahirkan BAK 3x/hari dan BAB 1x/hari dan selama di BPS BERSAMA BAK ± 1x,belum BAB.

c.   Pola Aktivitas

Ibu mengatakan sebelum melahirkan mempunyai aktivitas bersih-bersih rumah dan selama 2 jam postpartum di BPS BERSAMA mempunyai aktivitas menyusui bayi.

       d. Pola  istirahat

Ibu mengatakan sebelum melahirkan beristirahat 8 jam/hari dan  selama 2 jam pasca melahirkan diBPS BERSAMA istirahat 30 menit

e.   Personal hygiene

Ibu mengatakan sebelum melahirkan mengganti celana dalam 3x dalam sehari dan selama 2 jam pasca melahirkan di BPS BERSAMA mengganti celana dalam 2x dalam 2 jam pasca melahirkan 

                  f.    Pola seksual

Ibu mengatakan sebelum melahirkan melakukan hubungan seksual 2x dalam 1 minggu dan selama 2 jam pasca melahirkan di BPS BERSAMA tidak melakukan hubungan seksual.

9.  Riwayat Psikososial spiritual

a.       Ibu mengatakan bahwa ibu, suami dan keluarga mengharapkan kelahiran ini

b.      Ibu mengatakan orang terdekat adalah suami dan orang tua ( ibu ).

c.       Hubungan ibu, suami, dan keluarga baik

d.      Ibu mengatakan tidak mempunyai kepercayaan adat yang berhubungan dengan nifas dan tidak berpantang makanan apapun

e.       Ibu mengatakan semua biaya telah disiapkan oleh suami

f.       Ibu mengatakan ibu dan keluarga taat beribadah

10.  Pengetahuan Ibu tentang Pendidikan Kesehatan

            a. Nutrisi

    Ibu mengatakan bahwa 4 sehat 5 sempurna sangat baik untuk kepulihan keadaannya

b. Perawatan payudara

   Ibu mengatakan belum mengetahui tentang bagaimana perawatan payudara

c. Tanda bahaya masa nifas

    Ibu mengatakan hanya mengetahui perdarahan adalah tanda bahaya masa nifas

d. Seksualitas

    Ibu mengatakan bahwa selama masa nifas tidak boleh melakukan hubungan seksual         dengan suami

e. Personal hygiene

    Ibu mengatakan jika pembalut sudah penuh,segera ganti dengan pembalut yang baru

f. Istirahat

   Ibu mengatakan kurang istirahat karena bayinya sering menangis

g. Tablet Fe,Vit A

   Ibu mengatakan belum mengetahui fungsi dan manfaat dari tablet Fe dan Vit A

h. Cara menyusui yang benar

   Ibu mengatakan belum bisa menyusui dengan benar

i. ASI Eksklusif

   Ibu mengatakan bahwa pemberian ASI eksklusif dalam 6 bulan pertama sangat penting  manfaatnya untuk bayinya

B. DATA OBYEKTIF

a. Keadaan Umum                   : Baik 

b. Kesadaran                            : compos mentis

c. Tanda Vital

            Tekanan Darah            : 110/70 mmHg

            Nadi                             : 81 x/ menit

            Pernafasan                   : 21 x / menit

            Suhu                            : 36,8 º C

d.Tinggi badan                                     : 151 cm

e. BB sebelum bersalin                        : 60

 BB sekarang               : 56 kg

LILA                            :26 CM

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala                         : Mesosefal,Rambut bersih, tidak ketombe dan tidak rontok

            Wajah                          : Tidak oedem

            Mata                            : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih

Hidung                         : Tidak ada polip dan secret

Mulut                           :Tampak bersih, tampak lembab, dan tidak ada karies

                           Leher                           : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan Vena

  Jugularis

   Dada                            : Tidak ada retraksi,Simetris

Payudara                      : Simetris, putting susu terbentuk tidak tenggelam,aerola      hyperpigmentasi,   dan kolostrum sudah keluar

Perut                            : tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat,   Fundus keras yang menandakan kontraksi baik,kandung kemih kosong.

Genetalia                     : vulva tampak bersih, tidak ada oedem, tidak ada bekas jahitan, tidak ada varices, lokia Rubra

Anus                            : tidak hemoroid, tidak ada varises dan odema.

Pinggang & punggung            : normal tidak ada nyeri ketuk pada pinggang                          punggung lordosis

Ekstremitas                              : ekstremitas atas tidak odem ari 5 dan warna kuku                   merah muda dan tidak oedem serta simetris

                                                   Ektremitas bawah ulah ari 5 simetris, tidak oedem,                                                     refleks             patella ( + )

3. Pemeriksaan Obstetrik

            a. Inspeksi

                        - Muka             : Bentuk muka simetris

                        - Payudara       : Payudara sama besarnya

   - Abdomen      :

               TFU                 : 2 ari di bawah pusat

               Kontraksi         : kontraksi kuat dan perut keras

- genetalia           :lochea rubra tidak ada oedem tidak ada varises dan perineum                                    tidak ada infeksi

            b. Palpasi

-Payudara        : Tidak ada massa, simetris, putting susu terbentuk,aerola                               hyperpigmentasi,   dan kolostrum sudah keluar

-Abdomen:

            TFU                 : 2 jari di bawah pusat

            Kontraksi         : Abdomen teraba keras berarti ada kontraksi

4. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

A. DIAGNOSIS KEBIDANAN

    Ny. umur 22 tahun 2 jam postpartum  P1A0 dalam masa nifas normal.

Data Subjektif

Ibu mengatakan perutnya mulas

Data Objektif

Ibu terlihat sehat,abdomen teraba keras TFU 2 ari di bawah pusat.

B. Masalah

Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII EVALUASI

                                                                                                           

                                                                                                            Wonosob 12 Februari 2013

                                                                                                                             Linda