ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS 2 JAM POSTPARTUM
NY T UMUR 22 TAHUN P1 A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DI BPS BERSAMA
Pengkajian Data Tanggal : 12 Februari 2013
Jam : 08:00 WIB
Tempat pengkajian :BPS BERSAMA
No. register : XI/RBSM/XI/2010
Nama mahawsiswa : Linda
NIM :4.1.11.065
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :Ny. T
Umur :22 Th
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan :SMU
Pekerjaan :IRT
Alamat :Kluwung rt 01/3, Kutoarjo
b. Identitas Penanggung Jawab atau Suami
Nama : Tn. G
Umur : 33 Th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :PNS
Alamat : Kluwung RT 01/3, Kutoarjo
2. Alasan Datang
3. Keluhan Utama
ibu mengatakan tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
- Penyakit jantung : ibu tidak merasakan gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah
- Penyakit ginjal : ibu tidak merasakan gejala seperti ginjal saat sedang BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.
- Asma/TBC : ibu tidak merasakan gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.
- Hepatitis : ibu tidak merasakan gejala seperti kotoran tinja mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.
- DM : ibu tidak merasakan gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.
- Hipertensi : ibu mengatakan tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.
- Epilepsi : ibu tidak merasakan gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.
- Malaria : ibu tidak merasakan gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.
- IMS : ibu tidak merasakan gejala seperti ada cairan yang keluar dari dalam vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.
- HIV/AIDS : ibu tidak merasakan gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari, dan batuk disertai sesak nafas, diare terus menerus selama 1 bulan, dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Penyakit jantung : ibu tidak merasakan gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah
- Penyakit ginjal : ibu tidak merasakan gejala seperti ginjal saat sedang BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.
- Asma/TBC : ibu tidak merasakan gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.
- Hepatitis : ibu tidak merasakan gejala seperti kotoran tinja mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.
- DM : ibu tidak merasakan gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.
- Hipertensi : ibu mengatakan tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.
- Epilepsi : ibu tidak merasakan gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.
- Malaria : ibu tidak merasakan gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.
- IMS : ibu tidak merasakan gejala seperti ada cairan yang keluar dari dalam vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.
- HIV/AIDS : ibu tidak merasakan gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari, dan batuk disertai sesak nafas, diare terus menerus selama 1 bulan, dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit jantung : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti jantung berdebar, dan cepat lelah.
- Penyakit ginjal : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperrti ginjal saat BAK sakit, BAK pada malam hari dengan jumlah banyak, gampang haus, mudah lelah, penglihatan kabur dan BB menurun.
- Asma/TBC : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti sesak nafas ketika melakukan kegiatan.
- Hepatitis : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti kotoran (tinja) mungkin tampak abu-abu pucat dan urin akan muncul gelap.
- DM : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti sering BAK, haus tengah malam.
- Hipertensi : Dalam riwayat keluarga ibu, tensi darah tidak pernah melebihi 120/80 mmHg.
- Epilepsi : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti tatapan mata kosong dan kejang.
- Malaria : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti demam, menggigil, muntah, anemia, dan kejang-kejang.
- IMS : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti ada cairan yang keluar dari vagina, berupa nanah, lender dalam jumlah banyak, sedikit kental dan adanya kutu pada rambut kelamin.
- HIV/AIDS : Dalam riwayat keluarga ibu, tidak terdapat gejala seperti demam dan berkeringat pada malam hari dan bintik-bintik berwarna keungu-unguan yang tidak jelas.
5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama,menikah sejak umur 21 tahun dengan suami umur 32 tahun,lama perkawinan 1 tahun.
Status perkawinan sah.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarce :14 tahun
Siklus : teratur
Lama : 5-6 hari
Banyaknya : 2-3kali ganti pembalut / hari., penuh
Bau : bau khas
Warna : merah tua
Konsistensi : darah cair
Dismenorea : tidak ada
Fluor Albus : ya
Waktu : sebelum menstruasi
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas yang lalu: tidak ada
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil yang pertama. G1PoAo
2) HPL :12 Februari 2013
3) Periksa sebelumnya di BPS BERSAMA
a) TM I :1 kali Tidak ada keluhan dan tidak ada terapi
b) TM II :1 kali tidak ada keluhan dan tidak ada terapi
c) TM III :2 kali tidak ada keluhan dan tidak ada terapi
4) Imunisasi TT :Tanggal 8 september 2012
5) Gerakan janin pertama umur kehamilan 18 minggu,gerakan janin sekarang kuat
6) Penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan maupun jamu
7) Kebiasaan Ibu/Keluarga yang berpengaruh negatif terhadap kehamilannya (merokok,narkoba,alkohol,dll) : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi rokok,dll.
d. Riwayat Persalinan dan Nifas sekarang
1) Tanggal Persallinan : 12 Februari 2013 jam : 06:30 WIB
2) Jenis Persalinan : Spontan
3) Bayi
-Lahir tanggal :12 Februari 2013 jam: 06:30 WIB
-Jenis Kelamin : Perempuan
-Panjang Badan : 46 cm
-Antopometri :
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 46 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 32 cm
-Apgar score
TANDA
|
5 menit pertama
|
5 menit ke 2
|
5 menit ke 3
|
WARNA KULIT
|
Semuanya merah
|
Semuanya merah
|
Semuanya merah
|
NADI
|
120 x/mnt
|
124 x/mnt
|
124 x/mnt
|
TANGISAN
|
Menangis kuat
|
Menangis kuat
|
Menangis kuat
|
GERAKAN
|
Gerakan aktif
|
Gerakan aktif
|
Gerakan aktif
|
PERNAFASAN
|
40x/mnt
|
40x/mnt
|
44x/mnt
|
MAKAN
|
MINUM
| |
Frekuensi
|
3x/hari
|
6-8 gelas/ hari
|
Macam
|
Nasi, sayur, lauk,
|
Air putih, teh manis
|
Jumlah
|
1 porsi besar
| |
Keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
MAKAN
|
MINUM
| |
Frekuensi
|
Makan sekali
|
3xsetelah 2 jam pospartum
|
Macam
|
Nasi, sayur, lauk,
|
Air putih, teh manis
|
Jumlah
|
1 porsi kecil/sedikit
| |
Keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
- Pemeriksaan Umum
- Mengaarkan ibu dan keluarga bagaimana mengetahui kontraksi yang baik
- Memeriksa tinggi fundus uteri dan kandung kemih
- KIE tentang tanda bahaya nifas
- KIE tentang lochea yang normal
- KIE tentang cara perawatan payudara
- Mengaarkan bagaimana mengetahui kontraksi yang baik dengan cara meminta ibu memegang perutnya saat ada kontraksi dan ika terasa keras dan mulas itu berarti kontraksinya baik dan ika kontraksi melemah minta ibu untuk massage perut ibu
- Mengecek fundus ibu apakah pengecilanya normal dan memeriksa kandung kemih apakah kosong atau tidak karna ika tidak kosong akan menganggu kontraksi,dengan cara menekan kandung kemih ibu
- KIE tentang tanda bahaya nifas yaitu:
- Perdarahan yang berlebihan
- Pengeluaran pervaginam yang berbau busuk
- Rasa sskit di bawah abdomen atau punggung
- Sakit kepala terus menerus dan nyeri ulu hati dan masalah penglihatan
- Pembengkakan pada waah dan tangan
- demam,muntah dan sakit saat BAB
- payudara menadi merah panas dan sakit
- kehilangan nafsu makan
- rasa sakit merah lunak/pembengakakan di kaki
- KIE tentang lochea yaitu:
- Hari 1-2 berwarna merah kehitaman
- Hari 3-7 berwarna merah kecoklatan
- Hari 7-14 berwarna kuning kecoklatan
- Lebih dari 14 hari berwarna putih
- KIE tentang perawatan payudara :
- Kompres putting dengan kapas minyak
- Urut payudara dengan ke dua tangan yang sudah dilumuri minyak dengan gerakan pengurutan mulai dari tangah payudara ke atas kea rah luar sampai bagian bawah dan lepas lakukan 20-30 kali
- Urut dengan salah satu telapak tangan dari arah pangkal ke putting susu dan tangan yang satu menyangga payudara lakukan 20-30 kali
- Urut lagi dengan ruas-ruas ari dari arah pangkal ke putting dan tangan yang stau menyangga lakukan20-30 kali
- Kompres payudara dengan air hangat dan dingin begantian
- Bersihkan payudara dengan handuk
- Ibu dan keluarga sudah mengerti dan tahu bagaimana mengetahui kontraksi yang baik dan bagaimana membuat kontraksi yang melemah menadi kuat kembali
- Tinggi fundus normal 2 ari di bawah pusat dan kandung kemih kosong
- Ibu sudah tahu dan mengerti apa saa tanda bahaya nifas itu
- Ibu sudah tahu dan mengerti bagaimana pengeluaran vagina yang normal
- Ibu sudah tahu dan mau mempraktekan perawatan payudara yang benar
-Cacat bawaan : tidak ada
4) Lama persalinan
Kala I : 3 jam jumlah perdarahan 20 cc komplikasi tidak ada
Kala II : 2 jam jumlah perdarahan 50 cc komplikasi tidak ada
Kala III : 15 menit jumlah perdarahan 150 cc komplikasi tidak ada
Kala IV : 2 jam jumlah perdarahan 100 cc komplikasi tidak ada
Total perdarahan : 320 cc
5) Keadaan plasenta : utuh, tebal 3 cm,kotiledon 15,insersi sentralis,2 arteri 1 vena,selaput ketuban utuh,panang tali pusat 50 cm
6) Penyulit persalinan : tidak ada
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Tanggapan suami : Suami menganjurkan untuk KB setelah ibu mempunyai anak
Jumlah anak yang diinginkan : 2 anak
Rencana penggunaan kontrasepsi : Ibu berencana menggunakan KB IUD alasan karena jarak penggantian IUD 5 tahun.
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
-Sebelum melahirkan
-Sesudah melahirkan
b. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan sebelum melahirkan BAK 3x/hari dan BAB 1x/hari dan selama di BPS BERSAMA BAK ± 1x,belum BAB.
c. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan sebelum melahirkan mempunyai aktivitas bersih-bersih rumah dan selama 2 jam postpartum di BPS BERSAMA mempunyai aktivitas menyusui bayi.
d. Pola istirahat
Ibu mengatakan sebelum melahirkan beristirahat 8 jam/hari dan selama 2 jam pasca melahirkan diBPS BERSAMA istirahat 30 menit
e. Personal hygiene
Ibu mengatakan sebelum melahirkan mengganti celana dalam 3x dalam sehari dan selama 2 jam pasca melahirkan di BPS BERSAMA mengganti celana dalam 2x dalam 2 jam pasca melahirkan
f. Pola seksual
Ibu mengatakan sebelum melahirkan melakukan hubungan seksual 2x dalam 1 minggu dan selama 2 jam pasca melahirkan di BPS BERSAMA tidak melakukan hubungan seksual.
9. Riwayat Psikososial spiritual
a. Ibu mengatakan bahwa ibu, suami dan keluarga mengharapkan kelahiran ini
b. Ibu mengatakan orang terdekat adalah suami dan orang tua ( ibu ).
c. Hubungan ibu, suami, dan keluarga baik
d. Ibu mengatakan tidak mempunyai kepercayaan adat yang berhubungan dengan nifas dan tidak berpantang makanan apapun
e. Ibu mengatakan semua biaya telah disiapkan oleh suami
f. Ibu mengatakan ibu dan keluarga taat beribadah
10. Pengetahuan Ibu tentang Pendidikan Kesehatan
a. Nutrisi
Ibu mengatakan bahwa 4 sehat 5 sempurna sangat baik untuk kepulihan keadaannya
b. Perawatan payudara
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang bagaimana perawatan payudara
c. Tanda bahaya masa nifas
Ibu mengatakan hanya mengetahui perdarahan adalah tanda bahaya masa nifas
d. Seksualitas
Ibu mengatakan bahwa selama masa nifas tidak boleh melakukan hubungan seksual dengan suami
e. Personal hygiene
Ibu mengatakan jika pembalut sudah penuh,segera ganti dengan pembalut yang baru
f. Istirahat
Ibu mengatakan kurang istirahat karena bayinya sering menangis
g. Tablet Fe,Vit A
Ibu mengatakan belum mengetahui fungsi dan manfaat dari tablet Fe dan Vit A
h. Cara menyusui yang benar
Ibu mengatakan belum bisa menyusui dengan benar
i. ASI Eksklusif
Ibu mengatakan bahwa pemberian ASI eksklusif dalam 6 bulan pertama sangat penting manfaatnya untuk bayinya
B. DATA OBYEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/ menit
Pernafasan : 21 x / menit
Suhu : 36,8 ยบ C
d.Tinggi badan : 151 cm
e. BB sebelum bersalin : 60
BB sekarang : 56 kg
LILA :26 CM
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosefal,Rambut bersih, tidak ketombe dan tidak rontok
Wajah : Tidak oedem
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Tidak ada polip dan secret
Mulut :Tampak bersih, tampak lembab, dan tidak ada karies
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan Vena
Jugularis
Dada : Tidak ada retraksi,Simetris
Payudara : Simetris, putting susu terbentuk tidak tenggelam,aerola hyperpigmentasi, dan kolostrum sudah keluar
Perut : tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, Fundus keras yang menandakan kontraksi baik,kandung kemih kosong.
Genetalia : vulva tampak bersih, tidak ada oedem, tidak ada bekas jahitan, tidak ada varices, lokia Rubra
Anus : tidak hemoroid, tidak ada varises dan odema.
Pinggang & punggung : normal tidak ada nyeri ketuk pada pinggang punggung lordosis
Ekstremitas : ekstremitas atas tidak odem ari 5 dan warna kuku merah muda dan tidak oedem serta simetris
Ektremitas bawah ulah ari 5 simetris, tidak oedem, refleks patella ( + )
3. Pemeriksaan Obstetrik
a. Inspeksi
- Muka : Bentuk muka simetris
- Payudara : Payudara sama besarnya
- Abdomen :
TFU : 2 ari di bawah pusat
Kontraksi : kontraksi kuat dan perut keras
- genetalia :lochea rubra tidak ada oedem tidak ada varises dan perineum tidak ada infeksi
b. Palpasi
-Payudara : Tidak ada massa, simetris, putting susu terbentuk,aerola hyperpigmentasi, dan kolostrum sudah keluar
-Abdomen:
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Abdomen teraba keras berarti ada kontraksi
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
A. DIAGNOSIS KEBIDANAN
Ny. umur 22 tahun 2 jam postpartum P1A0 dalam masa nifas normal.
Data Subjektif
Ibu mengatakan perutnya mulas
Data Objektif
Ibu terlihat sehat,abdomen teraba keras TFU 2 ari di bawah pusat.
B. Masalah
Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII EVALUASI
Wonosob 12 Februari 2013
Linda
